DRA NADIA PAOLA NAVIDAD VAZQUEZ
DEFINICION:
El empalamiento es un método de tortura y ejecución donde la víctima es atravesada por una estaca. La penetración puede realizarse por un costado, por el recto o por la boca. La estaca se solía clavar en el suelo dejando a la víctima colgada para que muriera.
ANTECEDENTES HISTORICOS
Origen en el antiguo pueblo de Asiria.
Más tarde lo utilizó como método de ejecución el rey persa Darío I entre los siglos VI y V a.c., cuando llegó a matar de esta manera a 3.000 habitantes de Babilonia.
Fue utilizado como método de castigo también por parte de Vlad Tepes en numerosas ocasiones llegando a empalar a más de 23.000 personas en un día durante su reinado en Valaquia en la segunda mitad del siglo XV.
Origen en el antiguo pueblo de Asiria.
Más tarde lo utilizó como método de ejecución el rey persa Darío I entre los siglos VI y V a.c., cuando llegó a matar de esta manera a 3.000 habitantes de Babilonia.
Fue utilizado como método de castigo también por parte de Vlad Tepes en numerosas ocasiones llegando a empalar a más de 23.000 personas en un día durante su reinado en Valaquia en la segunda mitad del siglo XV.
HERIDAS PERINEALES
CONCEPTO:
Las heridas perineales constituyen soluciones de continuidad que pueden estar acompañadas de contusiones menores, desgarros de músculos o laceraciones mayores con pérdida de sustancia tisular o no, que pueden comprometer estructuras del periné hasta el diafragma urogenital.
CLASIFICACION:
Superficiales … hematomas
heridas tangenciales.
desgarros menores.
Profundas … (Interesan el diafragma urogenital o lo atraviesan)
a)sin lesión visceral.
b) con lesión visceral
- intraperitoneales.
- extraperitoneales.
heridas tangenciales.
desgarros menores.
Profundas … (Interesan el diafragma urogenital o lo atraviesan)
a)sin lesión visceral.
b) con lesión visceral
- intraperitoneales.
- extraperitoneales.
ETIOLOGIA
Empalamiento (cuerpos extraños)
Aplastamiento pélvico masivo
Violencia sexual, perversión, masturbación
Cornada por asta de toros
Lesiones a horcajadas (monta a caballo,
ciclos, motos)
Torturas (picana eléctrica, etc)
Lesiones obstétricas (forceps, episiotomías)
Traumatismo abdominoperineales
Aplastamiento pélvico masivo
Violencia sexual, perversión, masturbación
Cornada por asta de toros
Lesiones a horcajadas (monta a caballo,
ciclos, motos)
Torturas (picana eléctrica, etc)
Lesiones obstétricas (forceps, episiotomías)
Traumatismo abdominoperineales
EMPALAMIENTO
ALGORITMO DE MANEJO
Preferencias del cirujano
Acceso vaginal dificultoso
Situación alta (nivel ureteral)
Fístulas múltiples o de gran tamaño
Abundante tejido necrosado/fibroso alrededor de la fístula y/o vagina
Radioterapia previa.
Por vía transvesical extra o intraperitoneal
Por vía supravesical.
A. Rotura uterina incompleta, oculta o simple dehiscencia: Cuando la rotura no afecta a todo el espesor del miometrio y su cubierta peritoneal. El peritoneo se conserva y se crea una especie de ventana uterina. Suele localizarse en el segmento uterino inferior (SUI).
Dolor en hipogastrio o ambas fosas iliacas
Fiebre
Hemorragia trasvaginal
Choque hipovolémico: en lesiones extensas y muy sangrantes
Irritabilidad uterina
Hemorragia retroperitoneal
Hematoma perineal y genital
DIAGNOSTICO
Estabilizar hemodinamicamente a la paciente.
Laparotomía media exploradora
La mayoría de las lesiones se resuelven realizando la sutura de las mismas.
Ante lesiones más extensas se realizará histerectomía parcial y en caso excepcional histerectomía total.
Ligadura de arteria iliaca interna
TRAUMATISMOS HIMENEOPERINEALES
Se debe a caída con las piernas abiertas sobre un objeto puntiagudo que penetra en la vagina, lo que puede dar a una situación quirúrgica grave dependiendo de la extensión de la lesión y las vísceras pélvicas adyacentes.
La porción superior de la valla metálica ha penetrado la vagina en dirección superior, desgarrando su pared posterior y atravesando el peritoneo del fondo de saco de Douglas.
Este tipo de lesiones generalmente da lugar a peritonitis, lesiones intestinales y prolapso de intestino delgado por la vagina.
CUADRO CLINICO
Las manifestaciones clínicas están en relación a la etiología y retardo diagnóstico:
Se debe a caída con las piernas abiertas sobre un objeto puntiagudo que penetra en la vagina, lo que puede dar a una situación quirúrgica grave dependiendo de la extensión de la lesión y las vísceras pélvicas adyacentes.
La porción superior de la valla metálica ha penetrado la vagina en dirección superior, desgarrando su pared posterior y atravesando el peritoneo del fondo de saco de Douglas.
Este tipo de lesiones generalmente da lugar a peritonitis, lesiones intestinales y prolapso de intestino delgado por la vagina.
CUADRO CLINICO
Las manifestaciones clínicas están en relación a la etiología y retardo diagnóstico:
Genitales externos : lesiones , hematomas que se dirigen hacia arriba a través del tejido conectivo laxo situado entre las vísceras pélvicas y específicamente entre las hojas del ligamento ancho, pudiendo dar lugar a proceso supurativo.
Datos de sepsis local
DIAGNOSTICO
DIAGNOSTICO
Antecedentes.
Cuadro clínico.
Examen físico: Tacto rectal y vaginal. (Evaluar
hematomas, colecciones y función del esfinter
anal)
Ultrasonido abdominal (endoanal, transvaginal)
ANOSCOPIA, ESPECULOSCOPIA
URETROCISTOGRAFIA
Rx. Torax y abdomen.
Tac.
Biometría.
Cuadro clínico.
Examen físico: Tacto rectal y vaginal. (Evaluar
hematomas, colecciones y función del esfinter
anal)
Ultrasonido abdominal (endoanal, transvaginal)
ANOSCOPIA, ESPECULOSCOPIA
URETROCISTOGRAFIA
Rx. Torax y abdomen.
Tac.
Biometría.
TRATAMIENTO
Normalizar el estado general de la paciente
Controlar la hemorragia local
Reparar el desgarro
Uso de antibióticos en forma profiláctica
Drenaje de espacios pelvirrectales
En lesiones graves derivar vísceras huecas
Manejo multidisciplinario.
Controlar la hemorragia local
Reparar el desgarro
Uso de antibióticos en forma profiláctica
Drenaje de espacios pelvirrectales
En lesiones graves derivar vísceras huecas
Manejo multidisciplinario.
MANEJO PREHOSPITALARIO
a) Taponamiento (hemostático de la herida)
b) Enclavamiento: fijar el objeto, evitar que se
mueva o deslice, originando hemorragia
masiva
ALGORITMO DE MANEJO
a) Taponamiento (hemostático de la herida)
b) Enclavamiento: fijar el objeto, evitar que se
mueva o deslice, originando hemorragia
masiva
ALGORITMO DE MANEJO
ALGORITMO DE MANEJO
ALGORITMO DE MANEJO
FISTULAS VESICOVAGINALES
Son un subtipo de fístulas urogenitales femeninas; son trayectos que se extienden entre la vejiga y la vagina que permite la descarga continua involuntaria de orina a la cavidad vaginal
Son un subtipo de fístulas urogenitales femeninas; son trayectos que se extienden entre la vejiga y la vagina que permite la descarga continua involuntaria de orina a la cavidad vaginal
ETIOLOGIA
Yatrogenia quirúrgica:
Cirugía Ginecológica
Causas Obstétricas
Causas Urológicas
Causas Digestivas
Radioterapia pélvica
Traumatismos pélvicos
Enfermedades inflamatorias abdominales
Enfermedades inflamatorias pélvicas
Presencia de cuerpos extraños
Yatrogenia quirúrgica:
Cirugía Ginecológica
Causas Obstétricas
Causas Urológicas
Causas Digestivas
Radioterapia pélvica
Traumatismos pélvicos
Enfermedades inflamatorias abdominales
Enfermedades inflamatorias pélvicas
Presencia de cuerpos extraños
FACTORES DE RIESGO
Multiparidad
Cáncer ginecológico
Infecciones recurrentes
Isquemia
Diabetes
Enfermedades inflamatorias pelvianas
Neoplasias
Radioterapia
Cáncer ginecológico
Infecciones recurrentes
Isquemia
Diabetes
Enfermedades inflamatorias pelvianas
Neoplasias
Radioterapia
CUADRO CLINICO
Hematuria
Irritabilidad vesical
Incontinencia urinaria
Diurna, nocturna o mixta
Dispareunia
Dolor suprapúbico o vaginal
Trastornos de la micción
Urgencia
Irritabilidad trigonal
Fiebre y lesiones cutáneas vulvares por la irritacion.
DIAGNOSTICO
Hematuria
Irritabilidad vesical
Incontinencia urinaria
Diurna, nocturna o mixta
Dispareunia
Dolor suprapúbico o vaginal
Trastornos de la micción
Urgencia
Irritabilidad trigonal
Fiebre y lesiones cutáneas vulvares por la irritacion.
DIAGNOSTICO
Clínico
Pérdida involuntaria de orina por la vagina
Antecedentes de cirugías pélvicas
Antecedentes de manejo oncológico
DIAGNOSTICO
Pérdida involuntaria de orina por la vagina
Antecedentes de cirugías pélvicas
Antecedentes de manejo oncológico
DIAGNOSTICO
Cistoscopia y Vaginoscopia.
La existencia de fístula vesicovaginal puede ser visualizada directamente mediante pruebas de visión directa.
Identificar:
Tamaño y número de trayectos fistulosos.
En la cistoscopia se pueden visualizar áreas de necrosis, eritema y material de sutura en relación con el orificio fistuloso.
La existencia de fístula vesicovaginal puede ser visualizada directamente mediante pruebas de visión directa.
Identificar:
Tamaño y número de trayectos fistulosos.
En la cistoscopia se pueden visualizar áreas de necrosis, eritema y material de sutura en relación con el orificio fistuloso.
Cistografía.
Mediante esta exploración radiológica pueden detectarse fístulas vesicovaginales, precisándose repleción vesical máxima y realización de cistografías miccionales.
Urografía intravenosa.
Es esencial evaluar el tracto urinario superior para descartar lesiones ureterales asociadas u obstrucción
Permite asegurar la integridad del tracto urinario superior y las lesiones ureterales y uretrales asociadas.
Mediante esta exploración radiológica pueden detectarse fístulas vesicovaginales, precisándose repleción vesical máxima y realización de cistografías miccionales.
Urografía intravenosa.
Es esencial evaluar el tracto urinario superior para descartar lesiones ureterales asociadas u obstrucción
Permite asegurar la integridad del tracto urinario superior y las lesiones ureterales y uretrales asociadas.
MANEJO
Medidas generales de Prevención
Movilización vesical cuidadosa durante las intervenciones quirúrgicas y/o cesáreas.
Durante las intervenciones quirúrgicas confirmar su presencia, ante la más mínima sospecha. Empleo de llenado vesical a través de la sonda de Foley intraoperatoriamente.
Realizar una cuidadosa hemostasia vaginal.
Reparación inmediata de las lesiones vesicales detectadas durante la cirugía.
Movilización vesical cuidadosa durante las intervenciones quirúrgicas y/o cesáreas.
Durante las intervenciones quirúrgicas confirmar su presencia, ante la más mínima sospecha. Empleo de llenado vesical a través de la sonda de Foley intraoperatoriamente.
Realizar una cuidadosa hemostasia vaginal.
Reparación inmediata de las lesiones vesicales detectadas durante la cirugía.
TRATAMIENTO
Aspectos generales:
Tiempo desde su diagnóstico.
Localización: altas y bajas
Tamaño y número de fístulas.
Vía de abordaje (vaginal, abdominal).
Viabilidad de los tejidos circundantes.
Coexistencia con lesiones asociadas.
Correcto cierre en varios planos
Localización: altas y bajas
Tamaño y número de fístulas.
Vía de abordaje (vaginal, abdominal).
Viabilidad de los tejidos circundantes.
Coexistencia con lesiones asociadas.
Correcto cierre en varios planos
TRATAMIENTO CONSERVADOR
A. Sondaje Vesical
Tratamiento inicial por excelencia es conservador y consiste en realizar un drenaje vesical adecuado, manteniendo la sonda vesical un periodo de tiempo prolongado, habitualmente 3-4 semanas.
De esta forma se persigue el cierre espontáneo de la mencionada fístula.
Tratamiento inicial por excelencia es conservador y consiste en realizar un drenaje vesical adecuado, manteniendo la sonda vesical un periodo de tiempo prolongado, habitualmente 3-4 semanas.
De esta forma se persigue el cierre espontáneo de la mencionada fístula.
B. Fulguración endoscopia
Fístulas de pequeño tamaño como primera elección , con diámetro igual a 3mm
El principal riesgo es que puede aumentar el grado de incontinencia, ante la posibilidad de aumentar el tamaño de la fístula con este método.
Fístulas de pequeño tamaño como primera elección , con diámetro igual a 3mm
El principal riesgo es que puede aumentar el grado de incontinencia, ante la posibilidad de aumentar el tamaño de la fístula con este método.
TRATAMIENTO QUIRURGICO
Momento de la reparación
Precoz: entre 1 y 3 meses
Tardía entre 2 y 4 meses
A. Reparación precoz
Por un trauma limpio
Reconocimiento inmediato de la causa y el sitio de la lesión.
B. Reparación tardía
Por mejoría en el estado de los tejidos
índices de éxito en el cierre entre un 88% y un 94%.
Empleo de tratamiento antibiótico prolongado antes de la reparación quirúrgica fistulosa.
Resolución de la reacción inflamatoria quirúrgica y edema
Necesidad de conseguir una adecuada elasticidad de los tejidos,
Collins et al ha propuesto utilizar corticoesteroides orales (100 mgrs de cortisona/8h/10- l2d,
En fístulas secundarias a radioterapia y/o enfermedad neoplásica será requisito imprescindible esperar entre 6 y 12 meses.
Precoz: entre 1 y 3 meses
Tardía entre 2 y 4 meses
A. Reparación precoz
Por un trauma limpio
Reconocimiento inmediato de la causa y el sitio de la lesión.
B. Reparación tardía
Por mejoría en el estado de los tejidos
índices de éxito en el cierre entre un 88% y un 94%.
Empleo de tratamiento antibiótico prolongado antes de la reparación quirúrgica fistulosa.
Resolución de la reacción inflamatoria quirúrgica y edema
Necesidad de conseguir una adecuada elasticidad de los tejidos,
Collins et al ha propuesto utilizar corticoesteroides orales (100 mgrs de cortisona/8h/10- l2d,
En fístulas secundarias a radioterapia y/o enfermedad neoplásica será requisito imprescindible esperar entre 6 y 12 meses.
VIA DE ABORDAJE
Vía transvaginal
Indicaciones:
Fístulas bajas y complicadas
Ventajas:
No se necesita cistostomia, ni apertura abdominal,
Pérdidas hemáticas poco cuantiosas,
Mejor recuperación postoperatoria
Acortamiento de la estancia media hospitalaria.
Indicaciones:
Fístulas bajas y complicadas
Ventajas:
No se necesita cistostomia, ni apertura abdominal,
Pérdidas hemáticas poco cuantiosas,
Mejor recuperación postoperatoria
Acortamiento de la estancia media hospitalaria.
Reparación transabdominal
Indicaciones:Preferencias del cirujano
Acceso vaginal dificultoso
Situación alta (nivel ureteral)
Fístulas múltiples o de gran tamaño
Abundante tejido necrosado/fibroso alrededor de la fístula y/o vagina
Radioterapia previa.
Por vía transvesical extra o intraperitoneal
Por vía supravesical.
CUIDADOS POSTOPERATORIOS
Mantener las suturas secas y sin infección.
Antibióticos de amplio espectro
Retirar taponamiento vaginal a las 24 horas siguientes.
Drenaje vesical por 21 días.
Catéteres uretrales se retirarán a las 48 horas,
Anticolinérgicos, ayudaran a controlar los espasmos vesicales.
Preparados estrogénicos orales o tópicos se facilita la vascularización y regeneración tisular
Antibióticos de amplio espectro
Retirar taponamiento vaginal a las 24 horas siguientes.
Drenaje vesical por 21 días.
Catéteres uretrales se retirarán a las 48 horas,
Anticolinérgicos, ayudaran a controlar los espasmos vesicales.
Preparados estrogénicos orales o tópicos se facilita la vascularización y regeneración tisular
PERFORACION UTERINA
DEFINICIÓN:
Punción accidental del útero , como puede suceder en un legrado o un dispositivo intrauterino.
La lesión uterina es infrecuente, cuando se produce son secundarias a un proyectil o arma blanca.
TIPOS DE LESIONES UTERINAS
Laceraciones
Perforación
Estallido
Prolapso uterino
ETIOLOGIA
Punción accidental del útero , como puede suceder en un legrado o un dispositivo intrauterino.
La lesión uterina es infrecuente, cuando se produce son secundarias a un proyectil o arma blanca.
TIPOS DE LESIONES UTERINAS
Laceraciones
Perforación
Estallido
Prolapso uterino
ETIOLOGIA
Cirugías realizadas sobre el endometrio: miomectomia, metroplastia y ruptura uterina reconstruida.
Ruptura obstetrica
Accidentes y legrado con perforación
Fórceps difícil
Kristeller incorrecto
Extracción placentaria con acretismo
Piometra
Tumores fetales
Extracción podálica
Embarazo en cuerno uterino
Acretismo
Mola invasora
Coriocarcinoma
Adenomiosis
Inserción de DIU
Ruptura obstetrica
Accidentes y legrado con perforación
Fórceps difícil
Kristeller incorrecto
Extracción placentaria con acretismo
Piometra
Tumores fetales
Extracción podálica
Embarazo en cuerno uterino
Acretismo
Mola invasora
Coriocarcinoma
Adenomiosis
Inserción de DIU
CLASIFICACION
A. Rotura uterina incompleta, oculta o simple dehiscencia: Cuando la rotura no afecta a todo el espesor del miometrio y su cubierta peritoneal. El peritoneo se conserva y se crea una especie de ventana uterina. Suele localizarse en el segmento uterino inferior (SUI).
B.Rotura uterina completa: Afecta a todo el espesor del miometrio y serosa, por lo que la cavidad uterina comunica con la abdominal.
SIGNOS Y SINTOMAS
Dolor en hipogastrio o ambas fosas iliacas
Fiebre
Hemorragia trasvaginal
Choque hipovolémico: en lesiones extensas y muy sangrantes
Irritabilidad uterina
Hemorragia retroperitoneal
Hematoma perineal y genital
DIAGNOSTICO
Radiografía de abdomen
Tacto vaginal
Exploración rectal
Ecografía
Lavado peritoneal
TAC
Video de laparoscopía.
TRATAMIENTO
Tacto vaginal
Exploración rectal
Ecografía
Lavado peritoneal
TAC
Video de laparoscopía.
TRATAMIENTO
Estabilizar hemodinamicamente a la paciente.
Laparotomía media exploradora
La mayoría de las lesiones se resuelven realizando la sutura de las mismas.
Ante lesiones más extensas se realizará histerectomía parcial y en caso excepcional histerectomía total.
Ligadura de arteria iliaca interna
BIBLIOGRAFIA
SISTEMA REPRODUCTOR, F.H.NETTER, TOMO2
Miller E. A. And Webster, G. D.: Current management of vesicovaginal fistulae. Curr opin Urol, 11: 417, 2001
Hilton, P. Vesico vaginal Fistulae: New perspectives. Curr Opin Obstet Gynecol, 13: 513, 2001
Reparación de fístula vesicovaginal postraumática utilizando colágeno de bovino Camacho Gutiérrez S.F.,1 Cadena Santillana J.L.,2 Bermúdez Rubio F.L.3
Miller E. A. And Webster, G. D.: Current management of vesicovaginal fistulae. Curr opin Urol, 11: 417, 2001
Hilton, P. Vesico vaginal Fistulae: New perspectives. Curr Opin Obstet Gynecol, 13: 513, 2001
Reparación de fístula vesicovaginal postraumática utilizando colágeno de bovino Camacho Gutiérrez S.F.,1 Cadena Santillana J.L.,2 Bermúdez Rubio F.L.3
